inschrijvingsformulier

Wenst u zichzelf of een familielid in te schrijven? Vul dan dit formulier in, of download het en bezorg het ons per post.
Vergeet niet om alle velden in te vullen. Wees gerust, dit formulier verbindt u tot niets. Het is geen definitieve inschrijving.

Gegevens kandidaat-bewoner

Naam van de kandidaat

Voornaam van de kandidaat

Geboortedatum

E-mail

Telefoon

Straat en huisnummer (om post te ontvangen)

Postcode en plaats

Mutualiteit

Huidige verblijfplaats

Thuis Familie Ziekenhuis Andere

Specifieer aub: "Ziekenhuis"

Specifieer aub: "Andere"

Motivatie van uw aanvraag

Gegevens van de aanvrager

Naam van de aanvrager

Voornaam van de aanvrager

Verwantschap met de kandidaat-bewoner

E-mail

Telefoon

Straat en huisnummer (om post te ontvangen)

Postcode en plaats

Keuze woongelegenheid:

Herstelverblijf Woonzorgcentrum Kortverblijf

Contacteer mij via:

E-mail Telefoon

Alle inlichtingen die wij verzamelen hebben enkel als doel om u op de hoogte te houden van onze activiteiten. Wij respecteren daarbij uw privacy, overeenkomstig de wet van 8 december 1992. Op eenvoudig verzoek kunt u al uw gegevens raadplegen en desgewenst wijzigen.